日本温泉地域学会入会申込書

                                  平成   年  月  日

会員種別    一般      学生      賛助(    )口  
ふりがな
氏 名
印  (満   歳)   男・女  
団体名・商号
代表者名
                             印
勤務・所属先名称



所 在 地






電話
FAX
E-mail:
現 住 所


電話
FAX
E mail:
研究・関心分野
メールでの対応  可能           不可能
研究会誌送付先  勤務・所属先     現住所

*申込書はプリント後、下記宛郵送し、会費(一般会員4,000円、学生会員2,000円、
賛助会員・1口30,000円)を納入してください。
**学生会員は学生証の写しを同封してください。

事務局受付日:     年    月    日

申込書送付先
859-3298 長崎県佐世保市ハウステンボス町2825-7 
長崎国際大学人間社会学部 池永研究室内 
日本温泉地域学会事務局

TEL 0956-20-5526 FAX 0956-39-4908
郵便振替口座番号:00190-6-462149
加入者名:日本温泉地域学会

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